学校名称(盖章):
姓名
身份证号码
发票金额
发票张数
入院时间
出院时间
送 交 材 料
1、费用明细清单()张
2、出院小结()张
3、门诊病历()张
4、证明材料()张
5、处方()张
6、其它()张
退单
退回发票金额
原因
初审
复核
分管领导
签收人
日期
备注
版权所有 © 安徽医学高等专科学校 地址:合肥市芙蓉路632号/芜湖路387号(230601) 电话:0551-63818254(传真) 招生热线:0551-62860000 皖ICP备:11004322号-1