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团体简介：（包括团体的基本情况、主要宗旨、工作内容和形式等）

学校部门意见

签名： （盖章）

   年 月  日

推荐单位意见

签名： （盖章）

年 月 日

所填写内容完全属实，并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务。

团体负责人姓名：

填表日期

年 月 日

注：1.如团体属于自发组织的非正式注册团体，可不填写法人信息，需填写联系人信息；

 2.推荐单位：各级结核病防治机构和健康教育机构、防痨协会、老年协会等社会组织均可作为推荐单位。