医疗机构名称：
医疗机构等级：□级□等; □未定级
医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他
单位组织机构代码（或社会信用代码）：______________________
地址： 省 市 区（县）
一、基本情况
在岗全部职工人数 □□人； 其中放射工作人员人数 □□人
二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数
1 X射线影像诊断
1.1 设备情况
屏片X射线摄影机 □□台
数字X射线摄影机（DR） □□台
计算机X射线摄影机(CR) □□台
直接荧光屏透视机 □□台
影像增强器透视机 □□台
平板探测器透视机 □□台
乳腺屏片X射线摄影机 □□台
乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） □□台
乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） □□台
口内牙科机 □□台
全景牙科机 □□台
牙科CT机 □□台
计算机X射线断层扫描设备（CT） □□台
胃肠X射线机 □□台
骨密度仪 □□台
其他设备□□台（主要包括：）
注：1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机(CR)。
2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。
1.2 防护设备配备情况
辐射巡测仪□□台
1.3 防护用品配备情况
铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件
铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，铅防护屏风（ ）件
其他防护用品□□（主要包括： ）
1.4 人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
2 *放射治疗
2.1 设备情况
钴-60机 □□台
电子直线加速器 □□台
X刀 □□台
头部伽玛刀 □□台
体部伽玛刀 □□台
后装机 □□台
深部X射线机 □□台
螺旋断层治疗装置 □□台
射波刀 □□台
中子后装机 □□台
质子加速器 □□台
重粒子加速器 □□台
电子回旋加速器 □□台
其他设备□□台（主要包括： ）
2.2 防护设备配备情况
个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台
2.3 稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:是□；否□
配备放疗设备剂量测量的剂量仪数量□□台；
剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套
2.4 人员配置情况
专职医学物理人员□□□人
兼职医学物理人员□□□人
医学物理人员开展稳定性监测的周期:（ ）周
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
3 *核医学
3.1 设备情况
PET/CT（PET) □□台 （生产厂家： 型号： 安装时间： ）
SPECT/CT(SPECT) □□台 （生产厂家： 型号： 安装时间： ）
回旋加速器 □□台 （生产厂家： 型号： 安装时间： ）
伽玛照相机 □□台（生产厂家： 型号： 安装时间： ）
其他设备□□台（主要包括： ）
注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。安装时间精确到年。
3.2 防护设备配备情况
表面污染仪□□台，
放射性活度计□□台
18F自动分装设备□□台（生产厂家： 型号： ）
131I自动分装设备□□台（生产厂家： 型号： ）
3.3 防护用品配备情况
铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件
铅橡胶手套（ ）副，铅防护眼镜（ ）件，
其他（ ）件，包括（ ）
3.4 质控稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:是□；否□
质控模体包括：
监测项目包括：
3.5 人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
4 介入放射学
4.1 设备数
用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台
其他设备□□台（主要包括： ）
4.2 防护用品配备情况
铅橡胶围裙（ ）件，铅橡胶帽子（ ）件，铅橡胶颈套（ ）件
铅橡胶手套（ ）付，铅防护眼镜（ ）件，
铅悬挂防护屏（ ）件，防护吊帘（ ）件，床侧防护帘（ ）件
床侧防护屏（ ）件，移动防护屏（ ）件
4.3 人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
注：*为重点调查项目，填表人应核对相关资料后再填写
被调查单位：
填表人： 审核人：
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填报时间：
